זהירות: הרופא שלך לא מבין כלום, אבל ממש כלום, בתזונה

ארבע אזהרות: 

1. הדברים להלן עלולים לעצבן מאוד לא מעט אנשים, ועלולים לפגוע רגשית באנשים רבים אחרים, ובהגדרה הם חוטאים בחטא ההכללה. מזה למעלה מעשר שנים אני כותב את "מר קדמוני", ואני נזהר בכבודם של אחרים שאינם מסכימים עם דעתי, אבל לעתים יש לחדד את הקצוות. אז סליחה לנפגעים ולכועסים, בהם ידידי וידידותי הרופאים. אנא נשמו עמוק ואולי תצליחו לראות משהו חיובי ומלמד גם מתוך הכעס. ואם לא, אז אני מצטער. תתמודדו.
2. הדברים להלן כתובים בלשון זכר מטעמי נוחות אבל מתייחסים לחולות ולרופאות באותה המידה בדיוק. וגם עמכן הסליחה כאמור.
3. אין לראות בדברים להלן, ובכל מה שנכתב כאן אי פעם, שום עצה רפואית. האחריות על בריאותכם היא בידיכם הטובות בלבד.
4. הפוסט ארוך, אבל חשוב. 

הרופא מוריד את המשקפיים לקצה האף ושולח אליך מבט שטוח מעברו של השולחן. מה שאני שומע ממך מאוד מדאיג אותי, הוא אומר, מאוד מדאיג. אם תמשיך לאכול ככה, אז תדע שכל המחקר מצביע על כך שאתה תכפיל את הסיכון שלך למוות מתחלואה לבבית ותחלואה בכלל! המחקר הגדול בעולם על פני עשרים שנה, עשרים שנה (!), מצא חד משמעית שאכילת שומן רווי מגבירה את הסיכוי להתקף לב. אתה בטוח שאתה רוצה לאכול כך על בסיס איזה בלוג שקראת? אני רופא כבר עשרים שנה, ואומר לך שכל המחקר אומר את ההיפך מהשטות הזו. לא חבל על החיים שלך?

*לא חבל באמת?*

בשורות הבאות אני רוצה לטעון שברוב המקרים, הרופא שלך לא מבין מהחיים שלו בתזונה. ממש כלום. ההמלצות שהוא נותן לך בעניין הזה טובות ומבוססות בדיוק כמו העצות של סבתא שלך, של מוכר הרוגעלך בפינה, של טוקבקיסט בפייסבוק או של בלוגר תורן, כמוני. לכולם יש דעה וכולם יכולים להיות צודקים או טועים באותה המידה. השאלה היא האם לרופא יש יתרון עליהם. אם כן, מהו, ואם לא, למה.

מה רופאים רוצים?

זה קל. הרופא רוצה שנהיה בריאים. הם מעדיפים לא לראות אתכם אף פעם, בדיוק כפי שאתם מעדיפים שלא לראות אותם ולא להזדקק לשרותיהם לעולם. הם ואנחנו מעדיפים את עצמנו בריאים, מחייכים ומדלגים באושר בשדות התות הנצחיים. אבל הרופאים, להבדיל מאיתנו, גם חתמו על שבועת היפוקרטס, ולכן הלכו ללמוד רפואה משך שנים ארוכות. הם גם מחויבים, מקצועית ורגשית, להבריא אותנו. כלומר, הרופאים מתבוננים במציאות במטרה לתקן אותה, זה המנדט שלהם בדיוק. אבל הרצון הטוב הזה לעתים עלול להתגלות כטוב מדי וכחיבוק דוב. דוב מאוד. בואו נראה:

החיפוש אחר הפתרון (חייב להיות פתרון)

משך לימודיהם ועל פני עבודתם הקלינית הרופאים לומדים כי יש תרופות למחלות. יש חיסון לאדמת, יש אנטיביוטיקה לדלקת ריאות, יש ניתוח לתיקון ברכיים ויש טישו לנזלת. כל מחלה, והתרופה שלה. כל בעיה, והפרוצדורה המטיבה עבורה. אפילו עבור מחלות חשוכות מרפא יש כמעט תמיד *משהו*. להקלת לכאבים, להפחתת הסימפטומים, לדחיית הקץ. משהו.

ואכן העולם הרפואי התקדם בצעדי ענק בחמישים השנים האחרונות. מתרופות סופר משוכללות, ניתוחים היפר מורכבים ועזרים שעד אתמול נראו כמדע בדיוני טהור. המוות הולך ומתרחק מאיתנו והרפואה דוחקת את רגליו באמצעות פיתוח אינספור תרופות ופתרונות יצירתיים ויעילים להפליא. הרופא שלך למד דרך העולם, דרך הניסיון ודרך הפרופסיה שיש פתרונות, שאפשר לתקן, שאפשר לכוון, שהניסיון עובד, שהמחקר עובד. רופאים רגילים לתת תרופות כי להם מותר לחלק מרשמים וכי תרופות עובדות היטב. אבל למי שמחזיק ביד פטיש, כל בעיה נראית כמו מסמר.

ועכשיו אתה בא ומסרב לתרופת הפלא להורדת הכולסטרול אלא רוצה לעשות את זה "באמצעות תזונה" ועוד של מערות. נו באמת. התגובה תהיה: תפסיק. קח כדור ירוק קטן וזה יעשה את העבודה. זו תגובה אוטומטית ואפשר להבין אותה. לא חייבים לקבל אותה.

החיפוש אחר המלצה (חייבת להיות המלצה)

אנחנו באים לרופא כי כואב לנו. כי רע לנו. כי אנחנו מחפשים פתרון. וגם אם אין פתרון, אנחנו מחפשים לדעת מה זה. למה זה קרה לי. מה אפשר לעשות עם זה. כדאי ניתוח או להמתין? כדאי לחתוך? הרופא אינו פסיכולוג והוא לא יושב על הכיסא כדי להנהן בהבנה אלא כדי לומר דברים ברורים, קלים או קשים, אבל לומר. מאידך, אנו לא מצפים מהרופא שלנו לומר "אני לא יודע" או "זה מסוג הדברים שסבתא שלך ידעה טוב ממני". לא רק שאנחנו לא מצפים לשמוע את זה, הרופא לא מצפה זאת מעצמו. העמדה המובנית של הכח והידע והחלוק והניאון הלבן – כולם יוצרים את התפיסה כי שני הצדדים מחכים לחלקם בעסקה: לשאול ולתת תשובה. להשמיע ולשמוע. אבל גם כאשר אין לרופא די ידע בנושא, למשל האם בריא או לא בריא לאכול שמן קוקוס או משמין או לא משמין לאכול חמאה או סטייק, הצורך המיידי של הפונה הוא לשאול והצורך המיידי של הרופא הוא להשיב כמיטב יכולתו ע"ב הידע שלו. תרשים הזרימה אינו ממשיך ל"זה מסוג הדברים שאין לי לגביהם שום ידע עדיף על שלך". זה פשוט מחוץ לפרוטוקול, גם אם זו האמת לאמיתה. כדאי לזכור את זה.

אמון מוחלט במוסדות ובפרוטוקול

רפואה היא מקצוע היררכי. כלומר מקצוע בו יש משמעות רבה לותק, לתואר ולתפקיד (זה לא מתרחש למשל בעולם יזמות ההייטק, בו ילד צעיר יכול להיות שווה מליונים). בעולם הרפואה ההנחה היא שהותיקים טובים יותר מהצעירים, ועל הצעירים לקבל את הדין ללא עוררין. כאשר משהו נקבע, הוא נקבע במסמרות של זהב. הרופאים לומדים מיומם הראשון בפקולטה שהם חייבים לסמוך על המערכת. שהתרופה על המדף נבדקה כראוי, שהפרוצדורה בטוחה, שהנחיות משרד הבריאות נבדקו, נוסו והוכחו. כי אם הם לא יאמינו בזה, תהיה אנדרלמוסיה ונחזור לרפואת אליל, שאמנים ולמרפא קהילתי עטור נוצות. 

אבל הבעיה היא שהמוסדות לא תמיד יודעים, ולא תמיד בודקים, ובודאי שלא תמיד מוכיחים את ההמלצות שלהם. הנה למשל המלצות פירמידת הבריאות. כבר 40 שנה הם מדיניות רשמית של רוב מדינות העולם. הם חלק חובה מתכנית הלימודים במדינת ישראל, בגן, ביסודי ובתיכון, בהכתבת משרד הבריאות ומשרד החינוך. אבל עכשיו נשיא איגוד הלב העולמי ואחד הקרדיולוגים המשפיעים ביותר אומר שזה שקר מוחלט. ועדת התזונה הפדרלית האמריקאית קבעה לא מזמן ש"אין סיבה להגביל את הכולסטרולבתזונה". שוב, זה ההיפך המוחלט ממה שהם עצמם אמרו כל השנים וההיפך המוחלט ממה שרוב הרופאים יגידו לכם גם היום. הסיבה היא שהמדיניות ההיא מעולם לא היתה מבוססת על מחקרים, ולא על שום ניסוי קליני, אלא על פוליטיקה עגומה (מי שרוצה להרחיב מוזמןלקרוא אונליין את הפרק הנוגע בדבר מהספר שלי). וכשכבר בדקו, גילו שזה הפוך. אבל הרופאים מחויבים להאמין לרופאים אחרים ולמוסדות ולכן היו עיוורים לניסיון האנושי, לפרקטיקה של ההמונים ולשכל הישר. לרשום לעצמי פתק: קצת סקפטיות זה בריא מאוד. 

חוסר ידע

אנחנו שואלים בעצת הרופא כי שני הצדדים מאמינים כי לרופא יש ידע נוסף ומומחיות שנרכשה בשנים של לימוד. אבל אנו נוטים לשאול את הרופא, והוא נוטה לענות, גם על נושאים אותם לא למד מעולם. תזונה היא אחד מהם. רופאים לומדים שבע שנים לפחות, רק כדי להגיע לרמת הבסיס של רופא כללי MD. ועוד שנים רבות אחר כך במומחיות ותת מומחיות. אבל תזונה היא לא מחלה ולא תרופה ולא פרוצדורה אז לומדים קצת ביולוגיה וקצת מחקרים או תיאוריות על תפקיד השומן ותפקיד הפחמימות ודברים בסגנון. זהו. הם לא יודעים כלום. התסריט הסביר הוא שרופא המשפחה שלך למד קורס אחד לפני עשרים שנה והופ, הנה הפך הוא למומחה תזונה – קצת מטעם עצמו, קצת מטעמך והרבה מטעם הממסד.

אפילו רופאים שמתמחים בענייני מזון ועיכול לעתים אינם מכירים אלא את התרופות הקשורות לתחלואה הספציפית. לפני חצי שנה, לאחר אחת ההרצאות שלי, ניגש אלי אדם בשנות השישים לחייו. שלום הוא אמר לי. ותודה רבה. שינית לי את החיים. מה קרה, שאלתי. אני רופא, הוא ענה. מנהל מחלקה, פרופסור. כל חיי סבלתי מתסמונת מעי רגיז. הלכתי לכל הגסטרולוגים הטובים בארץ. חלקם ידידים שלי. אין אבן שלא הפכתי ומאומה לא עזר. עד שניסיתי לאכול לפי הספר שלך, ואתה לא מאמין. אלו היו שלושת השבועות הראשונים בחיי ללא שלשול. זה לא יאומן, הוסיף. הוא רופא, זה נכון, וידידיו רופאים, גם זה נכון, אבל הם לא תמיד יודעים.

לתקן או למנוע

רפואה, מעצם הגדרתה, היא מלאכה של תיקון. לרפא חולי, לתת מזור, להקל על הכאב. אבל הרפואה מעולם לא היתה מדע של מניעת החולי מלכתחילה. מבחינת הרופאים, המחלה "מופיעה" ואז יש לרפא אותה אבל מדוע היא צצה, זה כבר עניין אחר לגמרי. למשל, אם אתה אורתופד אתה עשוי להיות מומחה ברפואת ספורט, ולדעת כיצד יש לטפל ב Tennis Elbow אבל זה לא עושה אותך מומחה של אופן האימונים שימנעו פציעה שכזו. אם אתה אונקולוג, אתה מומחה בטיפולי סרטן מותאמים אישית, אבל לא יודע מאומה על כיצד ניתן למזער את הסיכוי להופעת הסרטן. יש מצב שאיש אינו יודע זאת. אם אתה קרדיולוג אתה עשוי להיות מומחה בצינתורים והחלפת שסתומים אבל לא תדע מדוע יש התקף לב אצל פלוני ולא אצל אלמוני. ה"למה" הופך לממלכת הניחושים, המיתוסים וההשערות, לא לפרוצדורה רפואית, והיומרה לדעת למה משהו קרה, חורגת מהפרקטיקה הרפואית, ולכן גם יעילה פחות. רופאים טובים מאוד בלתקן, טובים הרבה פחות בלמנוע, כי הניחוש של מקור הבעיה, של הסיבה והמסובב, הוא רק ניחוש. ושלו טוב בדיוק כמו שלכם.

חטא ההיבריס

עד לפני כמה שנים, הדבר החמור ביותר והלא-מנומס ביותר שיכולת לומר לרופא שלך, רגע אחרי בשורת האיוב, הוא: דוקטור, נראה לי שאני רוצה לשמוע second opinion לפני שאני מחליט. היום לשמחתי כבר רופאים מקבלים בהבנה ואף באהבה את חובת המטופל לשמוע עוד דעות, גם אם הן לא דומות לדעות שלהם. ויש רופאים מקסימים שאפילו מעודדים זאת. אבל גם זאת, רק אם תשמע בעצת רופא אחר. זה טבעי, אבל זה גם מסוכן. האחריות על הבריאות שלכם, קוראי היקרים, היא שלכם, ושלכם בלבד. לא של הרופא, לא של עמיתו. שלכם. דעתו חשובה ועשויה להציל את חייכם, אבל היא דעתו, לא  דעתכם. ההטייה המקצועית הזו גורמת לרופאים לזלזל בדעות שאינן מגיעות ארוזות עם חלוק, סטטוסקופ ודיפלומה. מה באת עכשיו עם הסוכרת שלך והרעיונות המשונים על דיאטה של מערות. נו באמת. דעה נוספת ששמעתם מהסבתא התמניה שלכם היא בכלל לא רלוונטית בעיניו (יא חביבי, תן לתינוקת סמנה! אמרה סבתה של אישתי כשנולדה לנו ביתנו הבכורה. אמרה, וידעה מה היא אומרת).

הביולוגיה אינה ידועה

כאשר טייס קרב מתיישב בקוקפיט הוא לעולם יחזיק בידו השמאלית בד"ח, שזו מן חוברת קטנה המפרטת סדר פעולות נדרש לפני המראה. כן, גם אם הוא עשה זאת אלף פעם בעבר, הוא חייב לעבוד לפי הפרוטוקול ולא לסמוך על הזיכרון או הניסיון, אחרת הוא עלול להתרסק ולמות. כאשר הרופא מתיישב מולך הוא פעמים רבות מרגיש כמו טייס קרב בקוקפיט (ואני מכיר רופא אחד שהוא גם וגם). יש פרוטוקול שנכתב על ידי טובים ורבים לפני והוא עובד נהדר וממנו אין לשנות. העניין הוא שאנחנו גוף ביולוגי ולא מכונות מעשה ידי אדם. 

ביולוגיה היא יצור חמקמק ומוזר וההבנה שלנו את המציאות משתנה כל הזמן ומתפתחת. זה לא מטוס שאדם בנה ויודע את כל מגרעותיו ויכולותיו. זה אדם ואנחנו רק מתחילים להבין קצת מהמנגנונים ומהיכולות של הגוף האנושי. אבל הרופאים לעתים מתנהלים כאילו הכל כבר ידוע, נחקר ואומת ומדובר באמת צרופה. ברור שכולסטרול גבוה יוצר התקפי לב. ברור שמזונות אנטי-אוקסידנטים טובים ללב. ברור שחמאה זה משמין. ברור שפעילות גופנית זה טוב. ברור וברור וברור. אבל לא, הכל לא באמת ברור. הפרוטוקול לא תמיד נכון. אמר פעם שמעון פרס כשתחת המיקרוסקופ אנו מגלים עולמות גדולים ורחבים יותר מאשר עולמות הכוכבים שמגלים בטלסקופ. זה עלול מעט לתסכל, העובדה שלא הכל ידוע ולא הכל ברור, אבל זה גם אומר שיתכן וישנם פתרונות שלא מתנהלים לפי הספר. קצת צניעות לא הזיקה לאיש.

קשר אינו סיבה – אחרון חביב

בדרך כלל תרופות מקבלות אישור רק לאחר ניסוי קליני המוכיח את ההשפעה שלהם במציאות. רפואה ומדע מתקדמים על ידי גיבוש תיאוריות שלאחריהן יש ניסויים המאששים או מפריכים את התיאוריות. ניסוי הוא שינוי מבוקר של גורם אחד בין שתי קבוצות (ניסוי ובקורת) והשארת כל הגורמים האחרים זהים וללא שינוי. כך ניתן למדוד האם הגורם הבודד יצר שינוי ומשפיע. בעברית: האם התרופה עובדת. בניסויים איכותיים מדובר על ניסוי סמיות כפולה (double blind) שמשמעו שהן הרופא והן המטופל לא יודעים אם הם בקבוצת הביקורת או קבוצת הניסוי על מנת לשלול כל השפעה פסיכולוגית אלא השפעת התרופה שבניסוי בלבד. ניסוי קליני הוא התערבות במציאות כדי להוכיח סיבה ותוצאה (למשל: גלינו כי נטילת תרופה -> הורדת חום). לעומתו ניסוי תצפיתי הוא רק התבוננות במציאות כדי למצוא קשרים (למשל: בבדיקת המון בדיקות דם לאורך שנים גילו במחקר האחיות כי יותר הורמון אסטרוגן בדם -> פחות התקפי לב). אולם, מציאת קשר אינו הוכחת סיבתיות למרות שאנו נוטים לייחס זאת. 

במדע התזונה, לרוע המזל, יש בעיקר תיאוריות, הרבה מחקר תצפיתי, וכמעט ואין כלל ניסויים קליניים. הסיבה היא פרקטית: קשה מאוד עד בלתי אפשרי לעשות ניסוי קליני בתזונה. אנו הרי לא כולאים אנשים ומאכילים 100 מהם במזון א' ו100 אחרים במזון ב' כקבוצת ביקורת. אפשר לעשות את זה רק לעכברים, וגם את זה אנונימוס כבר לא מרשים. אצל אנשים אפשר לעשות ניסוי תצפיתי המסתמך על זכרונם המופלג. למשל (אמיתי): ספר לי מה בדיוק אכלת בארבע השנים האחרונות, בממוצע. ואז נגלה שסיפרת שאכלת 0.91 המבורגרים בממוצע בחודש בארבע השנים האחרונות, ושאנשים כאלה יותר מועדים להתקפי לב ב 0.032 אחוזים. ואז נכריז שהמבורגר מסוכן ללב, וגם נחדד את מסקנתנו שמתוך ההמבורגר כולו (שכלל לחמניה, בצל, פרוסת עגבניה חמוצים, קציצה, קולה, צ'יפס ורוטב אלף האיים) הגורם הקריטי להתקף הלב הוא השומן הרווי שבתוך הקציצה שבתוך הלחמניה שבתוך המגש והוא הוא הורג אותך. זו כמובן שטות עצומה, לוגית ומחקרית כי במקרה הטוב גילינו קשר, ובהגדרה לא הוכחנו סיבה. זה לא מפריע לכותרות המחקרים והעיתונים.

אם אתם חושבים שרופאים לא עשו ועושים כאלה טעויות, אתם חיים בסרט. הנה דוגמה ממחקר ארבע האחיות, אולי המחקר המצוטט ביותר בהיסטוריה בענייני תזונה ושכל אגדות השומן הרווי מסוכן ובשר מסרטן, כולם היו בניו. זוכרים שמצאו כי יותר אסטרוגן -> פחות התקפי לב? יופי. על בסיס הממצא הזה במשך למעלה מעשרים שנה נתנו בכל העולם לכל הנשים בגיל המעבר טיפול הורמונלי של כדורי אסטרוגן כדרך לצמצום התקפי הלב. מיליוני נשים. עשרות שנים. רק שבסוף עשו גם ניסוי קליני, והוא דווקא הוכיח את ההיפך: נטילת תוסף אסטרוגן מעלה את שכיחות התקפי הלב. ממש כך. פדיחה.

על בסיס מחקר האחיות ומחקרי תצפית דומים אחרים ביססו רשויות הבריאות, ואחריהם הרופאים, את הטענה כי שומן רווי מסוכן, שדגנים מלאים בריאים, ששמן סויה בריא ועוד ועוד אגדות שאין בינם לבין מחקר קליני ולא כלום. גם רופאים מומחים, ואולי בעיקר רופאים מומחים, נפלו בפח הזה. והם ממשיכים ליפול בו כברווזים. זוכרים את החדשות הטובות והמסעירות מפי נשיא איגוד הלב העולמי לפני כמה שורות? הוא מציג מחקר תצפיתי ענק שערך, שכאמור הפריך את תיאורית השומן רווי מסוכן (נמצא קשר הפוך בין צריכת שומן רווי להתקפי לב כך שודאי לא ניתן לטעון ששומן רווי גורם להתקפי לב). אבל באותה נשימה הוא אומר שנמצא כי "פירות טובים ללב". הלו דוקטור, כבר שכחת? זה מחקר תצפיתי ולכן אתה רק יכול להצביע על קשרים ובוודאי יש להסתייג מאוד מסיבתיות! איפה המקצועיות של אותו פרופסור נערץ (הוא באמת נערץ בעולם הקרדיולוגיה)? קל לערבב אותנו, האנשים הפשוטים. שומן א' זה מסוכן ושומן ב' זה בריא. הרבה פירות זה טוב או הרבה פירות זה רע. מי יודע. זה לא משנה כלל אם הדעה היא "בעד" או "נגד" שומן, אם היא נובעת ממחקר תצפיתי, זו סתם אמירה ואתם יכולים להמשיך לישון. הוא מצא רק קשר, רק כיוון לקראת מחקר, אבל בודאי שלא הוכיח שום סיבה. 

הערה לגיקים: מחקר תצפיתי כאמור לא יכול לבסס סיבה ותוצאה בין גורמים, אלא רק לזהות קשרים ביניהם. אולם מחקר תצפיתי בהחלט יכול להפריך סיבות ותיאוריות. שכן אם לא נמצא קשר בין א' ל ב', קשה מאוד עד בלתי אפשרי לטעון ש א' גורם לב'. במקרה שלנו, נמצא כי ככל שאוכלים יותר שומן רווי יש פחות התקפי לב, אז לא ניתן עוד לטעון ששומן רווי גורם להתקפי לב. מאידך, לא ניתן גם לטעון כי שומן רווי מגן מפני התקפי לב אלא רק שיש קשר חיובי בין השניים, וקשר, כאמור בפעם האלף, אינו סיבה. אבל גם אם לא עקבתם אחרי הלוגיקה, לא אסון.

שווה מאוד לראות! וידאו המערער את אמות הסיפים של פירמידת הבריאות הקלוקלת

השורה התחתונה

אם אתה רופא: היה צנוע בענייני תזונה והרחב את הידע שלך. מניעה תהיה יעילה ובטוחה עשרות מונים מכל ריפוי.

אם אתה חולה: לך לרופא כדי לטפל בבעיה והקשב לו היטב אך אל תסתנוור מסמכות. אל תחשוש לחפש בעצמך את מקור הבעיה.

**********************

ומה אתם חושבים?

אנא ספרו לי על הרופא שלכם,

אנא שתפו עם רופאים,

אנא אנא אנא, תהיו לי בריאים.

זהירות: הרופא שלך לא מבין כלום, אבל ממש כלום, בתזונה

By Dael with 1 comment